Dansk Neurologisk Selskab har i samarbejde med Dansk Selskab for forskning i Amyotrofisk Lateral Sklerose udarbejdet følgende vejledende retningslinier for Rilutek^® behandling til ALS-patienter. I øvrigt henvises til beskrivelsen af Rilutek^® i Lægemiddelkataloget fra 1998.

Baggrund
Behandlingseffekt. Det er i videnskabelige studier^1,2 vist, at behandling med riluzole (Rilutek^®) 100 mg/dag medfører en signifikant forlænget overlevelse hos patienter med sikker og sandsynlig ALS sammenlignet med placebogruppen.

I den første dobbelt-blindt, kontrollerede undersøgelse¹ blev 155 patienter randomiseret til enten riluzole 100 mg/dag eller placebo. Patienter med sygdomsvarighed mindre end 5 år og en respiratorisk vitalkapacitet større end 60% af den forventede inkluderedes i undersøgelsen. Efter 12 måneders behandling var 58% i placebogruppen fortsat i live, sammenlignet med 74% i riluzole-gruppen. Den mediane overlevelse for den samlede ALS-populationen (bulbær- og ekstremitetsdebut) fandtes at være henholdsvis 14,9 / 17,7 måneder for placebo / riluzole, hvorimod subgruppeanalyserne viste, at kun patienter med bulbær symptomdebut havde en signifikant længere overlevelse ( 8,0 / 15,9 måneder for placebo / riluzole).

I den anden klinisk kontrollerede undersøgelse² blev 959 patienter randomiseret til en af fire behandlingsgrupper: Riluzole 50 mg (n=237), 100 mg (n=236), 200 mg/dag (n=244) eller placebo (n=242), og patienterne blev fulgt i 18 måneder. Effekten af riluzole 50 mg/dag var ikke signifikant forskellig fra placebo, og effekten af 200 mg/dag var i al væsentlighed, fraset bivirkninger, sammenlignelig med 100 mg/dag. For patienter behandlet med riluzole 100 mg/dag var overlevelsen signifikant forlænget sammenlignet med placebo, og den mediane overlevelse fandtes at være 13,5 / 16,5 for henholdsvis placebo / riluzole 100 mg/dag. I ingen af de to refererede undersøgelser fandtes nogen effekt af riluzole på muskelfunktionen eller funktionelle parametre.

På den 7. Internationale ALS-kongres i Chicago, november 1996 blev følgende resultater fremlagt:
Ved metaanalysen af effekten af Rilutek^® i tre studier fra 1990-95 (i alt 1282 ALS-patienter) blev patienterne opdelt i tre grupper:

1) Patienter med begrænset sygdomsaktivitet og langsom sygdomsprogression. Median-alderen var relativ lav (51 år). Vitalkapaciteten var omkring 100%.
2) Patienter med betydelig sygdomsaktivitet og betydelig progression. Diagnosen var sikker ALS og var blevet stillet inden for de sidste 18 måneder. Medianalderen var omkring 60 år. Vitalkapaciteten var reduceret til 80%, og muskelkraften var signifikant nedsat.
3) Patienter, som nærmer sig terminalfasen af sygdommen. Vitalkapaciteten var under 60%. Norris’ limb og bulbar score var betydeligt påvirkede.

Bivirkninger ved behandling med riluzole. I undersøgelserne blev der rapporteret flere bivirkninger hos patienter behandlet med riluzole 100 mg/dag (n=395) end med placebo (n=406) (angivet i % for hver gruppe): træthed (17,5/11,3), kvalme (14,2/9,1), hovedpine (6,8/5,7), mavesmerter (5,1/3,7), smerter (4,8/2,0), opkastning (3,8/1,5), svimmelhed (3,3/2,2) takykardi (3,0/1,5), søvnighed (2,0/1,0) og circumorale paræstesier (1,3/0). Disse bivirkninger er ofte dosisafhængige og svinder efter en kortere periode på halveret dosis, hvorefter dosis ofte igen kan øges til 100 mg/dag.

Hos ca. 7% af patienterne i behandling med riluzole 100 mg/dag sammenlignet med ca 2% i placebogruppen påvistes forhøjelse af serum-transaminaserne (ALAT og ASAT) på mellem 3-5 gange den øvre normalværdi. Stigning af serum-transaminaserne til mere end 5 gange den øvre grænse påvistes hos ca. 4% af de riluzole-behandlede patienter og hos ca 2% af de placebo-behandlede, hvorfor en sådan stigning bør føre til seponering af behandlingen.
I de refererede undersøgelser medførte de subjektive/kliniske og laboratoriemæssige bivirkninger, at henholdsvis 11% i placebogruppen og 14% i 100 mg riluzole-gruppen ophørte med behandlingen.

På baggrund af ovennævnte foreslås følgende retningslinier, der i øvrigt næsten er identiske med internationale rekommandationer:

Vejledende retningslinier for Rilutek^® behandling (50 mg x 2 daglig):

1) Patienten skal have sikker eller sandsynlig ALS (jvf. El Escorial kriterierne^* og de diagnostiske kategorier^* ), og EMG skal understøtte diagnosen.
2) Patienten skal være mellem 25 og 80 år.
3) Sygdomsvarigheden skal være < 3 år.
4) Vitalkapaciteten skal være > 60%.
5) Anden alvorlig interkurrent sygdom er ikke tilstede.
6) Graviditet og amning er pga. manglende viden kontraindiceret.

^*El Escorial kriterierne for diagnosen ALS⁴

Diagnosen ALS kræver tilstedeværelse af:

(1) Lower motor neuron symptomer (LMN) (inkl. abnorme EMG fund i klinisk normal muskel)
(2) Upper motor neuron symptomer (UMN)
(3) Progression af symptomerne