Dansk Selskab for Amyotrofisk Lateral Sclerose

 
Som Adobe PDF

Referenceprogram for Amyotrofisk Lateral Sklerose


Dansk Neurologisk Selskab 1998

Indholdsfortegnelse:

1. Forord

2. Problemområde

3. Resultat- og procesmål for referenceprogrammet

4. Nuværende viden om Amyotrofisk Lateral Sklerose

4.1. Sygdommen ALS
4.2. Symptomer, kliniske fund og ALS-diagnosen
4.3. Epidemiologi
4.4. Prognose
4.5. Ætiologi og patogenese
4.6. Behandling
5. Organisation og hele patientforløb
5.1. ALS-behandlerteam
5.2. ALS-patientens hospitalsforløb
5.3. Ambulant efterforløb
5.4. Forløb i hjemkommunen
5.5. Det terminale forløb
5.6. Kontaktbog - et supplerende kommunikationsmiddel

6. ALS-udredningsprogram

7. Understøttende behandling

7.1. Kraftnedsættelse og muskelatrofi
7.2. Bulbære symptomer
7.3. Spasticitet, spasmer og muskelkramper
7.4. Smerter
7.5. Emotionel inkontinens
7.6. Angst og depression
7.7. Respirationsproblemer
7.8. Terminalfasen

8. Patient- og pårørendegrupper

9. Sundhedsøkonomiske overvejelser

10. Kvalitetssikring og implementering

10.1. Centralisering af ALS-behandlingen
10.2. Implementering og økonomiske forudsætninger
10.3. Kvalitetssikring
10.4. Revision af referenceprogrammet, ALS-database

11. Tillæg til referenceprogrammet

Appendix A:
Neurofysiologiske undersøgelser ved ALS
Indikation
Patofysiologiske fund
Neurofysiologiske kriterier
Undersøgelsesteknikker
Neurofysiologiske differentialdiagnoser

Appendix B: Vejledende retningslinier for behandling med Rilutek®

-------------------------------------------------------------------------------------------------------


1. Forord

Dansk Neurologisk Selskab tog i marts 1996 initiativ til udarbejdelsen af et reference-program for den neurodegenerative sygdom, Amyotrofisk Lateral Sklerose (ALS). Den nedsatte arbejdsgruppe har valgt at følge de af Sundhedsstyrelsen foreslåede retnings-linier for udarbejdelsen af referenceprogrammet1.

Det overordnede formål har været at angive nogle vejledende retningslinier til sikring af en mere ensartet udredning, behandling og rådgivning af ALS-patienter på et højt fagligt niveau, - retningslinier, der omfatter alle niveauer i sundhedsvæsenets organisation med hensyntagen til forskellige regionale forhold.

Inden for de sidste par år er der på flere neurologiske afdelinger etableret tværfaglige ALS-behandlerteam med tværsektorielle kontaktflader. Arbejdsgruppen håber med dette referenceprogram at kunne stimulere til en forankring/udbygning af sådanne behandlerteam.

Efterfølgende er referenceprogrammet blevet fremlagt og diskuteret på et møde afholdt af Dansk Neurologisk Selskab i februar 1998.

Arbejdsgruppen takker for den meget positive modtagelse af referenceprogrammet blandt DNS's medlemmer og vil specielt rette en tak cheflæge Jes Rahbek, Institut for Muskelsvind for de kritiske, men positive kommentarer.

Arbejdsgruppen har på baggrund af diskussionerne på fremlæggelsesmødet efterfølgende valgt at foretage meget få rettelser i selve referenceprogrammet, og har i stedet valgt at lade kommentarerne udmønte sig i et tillæg til referenceprogrammet.

Det er arbejdsgruppens indtryk, at der er igangsat og pågår flere spændende aktiviteter inden for ALS-området, bl.a. oprettelsen af Dansk Selskab for Forskning i Amyotrofisk Lateral Sklerose, etablering af nye ALS-team i hospitalsregi og ALS-konsulentprojektet i Institut for Muskelsvinds regi, der fokuserer på koordination af patientbehandlingen over sektorgrænserne. Ligeledes forgår der flere steder i hospitalsregi tiltag af mere organisatorisk art, hvor primærsektoren mere struktureret og tidligere involveres i samarbejdet om patientbehandlingen.

Arbejdsgruppen vil på denne baggrund foreslå, at referenceprogrammet tages op til revision, når erfaringerne fra disse aktiviteter foreligger.

Sommeren 1998

Formand for arbejdsgruppen

Lene Werdelin


1 Referenceprogrammer - hvordan kommer vi videre, - og hvordan sikres deres anvendelse? Sundhedsstyrelsen 1994.

2. Problemområde

Amyotrofisk Lateral Sklerose er en fremadskridende nervesygdom, der fortrinsvis affi-cerer de motoriske nerveceller i såvel den motoriske hjernebark, hjernestammen som i rygmarven inkl. deres ledningsbaner. Trods mange års forskning er sygdommens ætiologi fortsat meget dårligt belyst. ALS er en forholdsvis sjælden sygdom, hvorfor det er fundet naturligt at udarbejde et referenceprogram vedrørende diagnose og behandling, således at ALS-patienterne sikres en ensartet høj behandlingskvalitet landet over.

Fra hospitalsside foreligger der ikke konkrete undersøgelser af, hvordan ALS-patienter og deres pårørende oplever kontakten med sundhedsvæsenet i forløbet af sygdommen. Imidlertid har Muskelsvindfonden i samarbejde med Dansk Sygehus Institut og to neurologiske afdelinger med ALS-behandlerteam haft mulighed for at udføre et kvalitetssikringsprojekt 2, der bl.a. omhandler dette aspekt.

I konklusionsafsnittet anføres: "På landsplan synes der at være behov for udbredelsen af viden om sygdommen ALS, om dens konsekvenser og de muligheder for støtteforanstaltninger, der findes. På sygehusafdelingerne synes der at være et generelt behov for retningslinier for indsatsen over for ALS-patienter og deres pårørende". Mht. det videre udviklingsarbejde anføres: "det er væsentligt, at det planlægges og gennemføres på tværs af sundhedsvæsenets fag- og sektoropdeling".

Udarbejdelsen af dette referenceprogram er en naturlig følge af, at der er oprettet ALS-behandlerteam ved flere neurologiske afdelinger. Det er arbejdsgruppens indtryk, at oprettelsen af lokale ALS-behandlerteam har betydet en større kvalitet i behandlingen af ALS-patienterne, ligesom det tværsektorielle samarbejde er forbedret. Imidlertid findes der ikke ALS-behandlerteam ved alle neurologiske afdelinger. Det er arbejdsgruppens indtryk, at det frie sygehusvalg har bevirket, at en del ALS-patienter søger hen, hvor den mest kompetente behandling og rådgivning gives. Imidlertid kan ikke alle ALS-patienter frit vælge den nærmeste neurologiske afdeling med et ALS-team, da det frie sygehusvalg ikke tillader frit valg til f.eks. universitetshospitaler.

Arbejdsgruppen håber med dette referenceprogram, at de neurologiske afdelinger vil diskutere den nuværende kvalitet af deres indsats over for ALS-patienter og tilpasse dette referenceprograms standarder til deres egne forhold. Imidlertid finder arbejdsgruppen, at forudsætningen for et velfungerende ALS-behandlerteam er, at patientgrundlaget er af en vis størrelse, hvilket taler for en centralisering af ALS-behandlingen i et vist omfang.


2 Sundhedsvæsenets indsats for ALS-patienter - rapport fra et kvalitetssikringsprojekt.
Muskelsvindfondens Vejlednings- og Behandlingscenter og Dansk Sygehus Institut, 1993.

3. Resultat- og procesmål for referenceprogrammet

3.1. Resultatmål

  • at ALS-patienten til enhver tid i sygdomsforløbet får en optimal symptomatisk behandling og en kompetent faglig rådgivning, således at patienten sikres de bedste muligheder for at opleve livskvalitet.
  • at ALS-behandlerteamet stimuleres til en fortsat kvalitetsudvikling og øget forskningsintensitet.

3.2. Procesmål

  • at patient og pårørende oplever at modtage en fyldestgørende information om ALS-sygdommen, dens forløb og om de symptomatiske behandlingsmuligheder.
  • at ALS-patienten og pårørende oplever en kontinuitet i behandlingsforløbet også tværsektorielt.
  • at patienten medinddrages i beslutninger vedrørende egen livssituation.
  • at nødvendige hjælpeforanstaltninger i hjemkommunen kan planlægges og tilbydes patienten rettidigt, når behovet opstår.
En forudsætning for, at disse mål kan opfyldes, er
  • at sundheds- og socialpersonalet, der er i kontakt med ALS-patienten, har en opdateret viden om ALS-sygdommen og dens forløb, hvilket vil medvirke til en større tryghed i rådgivningssituationen. Dette gælder naturligvis også personalet i hjemkommunen.

4. Nuværende viden om Amyotrofisk Lateral Sklerose (ALS)

4.1. Sygdommen ALS

Amyotrofisk Lateral Sklerose er den hyppigste sygdom af de motoriske nervecellesygdomme (motor neuron diseases). Motor neuron disease (MND) omfatter flere sygdomsenheder, hvor der ved klinisk undersøgelse som eneste fund kan påvises udfald fra det motoriske nervesystem i form af pareser, atrofi og refleksforstyrrelser.
Den kliniske ALS-diagnose er en udelukkelsesdiagnose, idet hverken symptomer, kliniske fund eller parakliniske undersøgelsesresultater entydigt karakteriserer sygdommen. Et væsentligt diagnostisk kendetegn er det progredierende forløb med et fremadskridende motorisk funktionstab. Tidligt i sygdomsforløbet kan ALS-diagnosen være vanskelig, idet symptomerne og de kliniske fund ikke opfylder de diagnostiske ALS-kriterier; kliniske fund der tyder på dysfunktion såvel i motorisk cortex, inkl. ledningsbaner (upper motor neuron eller 1. neuron) som i de motoriske nerveceller i hjernestammen og i rygmarven (lower motor neuron eller 2. neuron).

Hos den klassiske ALS-patient kan således påvises kraftnedsættelse og hyperaktive reflekser ledsaget af muskelatrofi i arme og/eller ben og/eller i muskulaturen innerveret af de nedre kranienerver.
Derudover findes der tre undertyper af de motoriske nervesygdomme, der kan udvikle sig til den klassiske ALS-form:

  • Progressiv bulbær parese, hvor der klinisk kun kan påvises udfald svarende til de motoriske kranienervekerner med symptomer i form af tale-, tygge- eller synkebesvær.
  • Progressiv muskelatrofi, hvor der klinisk kun kan påvises udfald fra de motoriske forhornsceller i rygmarven med muskelatrofi og lammelse, men uden spasticitet.
  • Primær lateral sklerose, hvor der klinisk kun kan påvises udfald svarende til 1. neuron med spasticitet og evt. lammelse, men uden muskelatrofi.

4.2. Symptomer, kliniske fund og ALS-diagnosen

ALS-patienten henvender sig ofte til læge med et eller flere af følgende symptomer:
asymmetrisk svaghed i arme eller ben, der bemærkes ved daglige aktivitetsgøremål (f.eks. stiv kluntet gang, en fod der slæber, problemer med at dreje nøglen i en lås osv.); utydelig tale, der forværres ved træthed; let synkebesvær, hvor tungens/svælgets motorik er påvirket; og sjældnere vejrtrækningsproblemer.
I 75% af tilfældene er debutsymptomer lokaliseret til ekstremiteterne og i de resterende 25% er symptomerne bulbære (synke- og talebesvær). Ved den neurologiske undersøgelse vil der ofte kunne påvises fund af ren motorisk natur i en eller flere regioner (bulbær, cervikal, thorakal og lumbosakral) af typerne nævnt i tabel 1. De kliniske tegn inddeles efter deres lokalisation i upper og lower motor neuron symptomer.

Tabel 1. Kliniske tegn på upper og lower motor neuron påvirkning:

Upper Motor Neuron (UMN):
Spasticitet
Hyperrefleksi
Øget kæberefleks
Fodklonus
Ekstensiv plantarrespons
Emotionel inkontinens
Lower Motor Neuron (LMN)
Fascikulationer
Slap parese
Muskelatrofi
Arefleksi

Ud fra disse kliniske tegn kan diagnosen ofte stilles. "The World Federation of Neurology" har i 1990 udarbejdet et sæt diagnostiske kriterier for ALS, også kaldet El Escorial kriterierne note 3.

Tabel 2. El Escorial kriterierne for diagnosen ALS:3

Diagnosen ALS kræver tilstedeværelse af:

(1) Lower motor neuron symptomer (LMN) (inkl. abnorme EMG fund i klinisk normal muskel)
(2) Upper motor neuron symptomer (UMN)
(3) Progression af symptomerne

Tabel 3. Diagnostiske kategorier:3

Sikker ALS:
UMN + LMN symptomer i 3 regioner (bulbær, cervikal, thorakal og lumbosakral)
Sandsynlig ALS:
UMN + LMN symptomer i 2 regioner, med UMN symptomer proksimalt for LMN symptomerne.
Mulig ALS:
UMN + LMN symptomer i 1 region, eller UMN symptomer i 2 regioner (f.eks. monoplegisk ALS, progressiv bulbær parese og primær lateral sklerose)
Mistænkt ALS:
LMN symptomer i 2 eller 3 regioner (f.eks. progressiv muskelatrofi eller andre motorsyndromer (se tabel 5)

Tabel 4. Kliniske fund der støtter/taler imod den kliniske ALS-diagnose:3

ALS-diagnosen støttes af følgende fund:

(1) Fascikulationer i en eller flere regioner
(2) Neurogene forandringer ved EMG
(3) Normal motorisk og sensorisk nerveledningshastighed
(4) Konduktionsblok ikke tilstede
Imod ALS-diagnosen taler følgende kliniske fund:
(1) Sensoriske symptomer
(2) Sphincterforstyrrelser
(3) Synsforstyrrelser
(4) Autonom dysfunktion
(5) Parkinson’s sygdom
(6) Alzheimer-type demens
(7) Bestemte "ALS-lignende syndromer" (se tabel 5)
For at udelukke differentialdiagnostiske muligheder, ALS-lignende syndromer (tabel 5), gennemføres ofte et omfattende udredningsprogram (se afsnit 6, side 15).

Tabel 5. "ALS-lignende syndromer"3

(1) Monoklonal gammapati med motorisk neuropati
(2) Andre dys-immune LMN syndromer
(3) Endokrine syndromer (ikke-tumor betinget, f.eks. Kennedy’s syndrom)
(4) Lymphomer
(5) CNS-infektioner
(6) Post-infektiøse tilstande
(7) Ikke-genetiske enzymdefekter
(8) Eksogene toksiske tilstande
(9) Fysiske traumer
(10) Vaskulære forstyrrelser
(11) Spondylotisk myelopati
(12) Strålebetinget nervebeskadigelse
(13) Creutzfeldt-Jacob sygdom og andre priontilstande
4.3. Epidemiologi
Fra flere epidemiologiske undersøgelser (for referencer se 4,5) er ALS-incidensen fundet til at være 1-2 per 100.000 og prævalensen 4-6 per 100.000. ALS-incidensraten menes at være stigende6, hvilket ikke kan udelukkes at skyldes en større opmærksomhed i registreringen af ALS-tilfælde. Incidensen er fundet stigende med alderen og findes at nå et maksimum i aldersgruppen 60-70 år. I Danmark er incidensen (pr. 100.000 indbyggere) opgjort til 0,8 og 1,4 og prævalensraten 2,5 og 3,1 i henholdsvis perioden 1948-1972 og 1974-1986 7,8.
I næsten alle studier findes, at mænd hyppigere får diagnosticeret ALS end kvinder, kønsratio ca. 1,5:1.

4.4. Prognose

ALS manifesterer sig forskelligt fra patient til patient, ligesom der er store individuelle variationer i sygdomsforløbet og i overlevelseslængden. Den gennemsnitlige overlevelse fra sygdomsdebut er i flere studier opgjort til 2,5 - 3,5 år9. Sygdomsdebut med bulbære symptomer er en vigtig prognostisk faktor, idet 50%-overlevelsen fra symptomdebut for denne subgruppe i flere undersøgelser er opgjort til at være 20 - 22 måneder, og kun få procent er i live efter 5 år10.Tidlig sygdomsdebut (under 50 år) har vist sig at være forbundet med længere overlevelse. I nogle undersøgelser er der fundet, at 5 - 10% af ALS-patienterne lever længere end 10 år.

4.5. Ætiologi og patogenese

ALS-sygdommens ætiologi er på nuværende tidspunkt ukendt. Gennem de sidste årtier er det undersøgt, om ALS skyldes f.eks. virusinfektion eller immunologiske forstyrrelser, uden at det er lykkedes at bekræfte dette ved videnskabelige undersøgelser. På nuværende tidspunkt er der ved ALS påvist en række biokemiske ændringer, der vedrører neurotransmitteren glutamat (ændret glutamatmetabolisme, glutamat-receptorerne og re-uptake-sitet for glutamat i hjernen11,12,13). Ved den excitotoksiske ALS-hypotese menes glutamat at blive akkumuleret til et toksisk niveau i nervecellernes synapser, og på grund af overexcitation induceres nervecelledød. I flere ALS-behandlingsstudier er der anvendt farmaka med en anti-glutaminerg effekt, f.eks. riluzole (Rilutek®). Af andre nyere teorier som værende årsag til ALS kan nævnes forstyrrelser i den axonale transport14 (f.eks. akkumulation af neurofilament) og defekt neurotrofisme15 (forstyrrelser i det virkningskompleks, der udgøres af de neurotrofiske faktorer).

ALS findes dels som sporadiske tilfælde (90-95%), dels som en familiær/arvelig form (5-10%). Hos patienter med den familiære ALS-form16 (FALS) er der hos ca. 1/5 påvist ændringer (mutationer) i ét arveanlæg. Det vil sige, at man hos én ud af hundrede ALS-patienter mener at have påvist en arvelig faktor, der har betydning for sygdommens udvikling. Det arveanlæg (gen), hvor der er påvist mutationer, kaldes SOD-1, og det koder for enzymet Cu, Zn-Super Oxide Dismutase (et af enzymerne, der omdanner frie iltradikaler). På nuværende tidspunkt er der hos FALS-patienter beskrevet over 50 forskellige mutationer i SOD-1-genet, men hvilken betydning, det muterede enzym har i ALS-patogenesen, er endnu ukendt17,18.

Eisen15 mener, at ALS-sygdommen udgøres af en multifaktoriel proces med forskellige patogenetiske mekanismer, der indbyrdes påvirker hinanden. Når ALS-sygdoms-processen først er igangsat evt. af en eller flere ætiologiske faktorer (trigger-mekanismer) følger, samtidig med at de kliniske symptomer indfinder sig, en kaskade af patogenetiske mekanismer af forskellig art (f.eks. aldringsprocessen med ophobning af defekte eller degraderede genprodukter, excitotoksisk påvirkning af glutamat, akkumulering af frie iltradikalers skadelige effekt, neurotrofiske og immunologiske forstyrrelser).

4.6. Behandling

Behandling af ALS-sygdommen inddeles i en 1) kausal behandling, der er rettet mod at hindre sygdommens videre progression, og i en 2) understøttende eller symptomatisk behandling, der er rettet mod at mindske de gener/symptomer, som sygdommen medfører (se afsnit 7, side 16-19).
Den kausale behandling af ALS er endnu på det eksperimentelle stadium. Der findes i dag ingen behandling, der kan hindre progressionen af de degenerative processer ved ALS-sygdommen. Inden for det seneste år foreligger der dog dokumentation for, at visse farmaka kan nedsætte progressionshastigheden og medføre længere overlevelse.
Peroral behandling med riluzole19,20 (Rilutek®, et farmakon med bl.a. anti-glutaminerg effekt), og injektionsbehandling med Insulin-like growth factor-121, (IGF-1 eller Myotrophin®, en neurotrofisk faktor), har ved kliniske kontrollerede undersøgelser vist sig hver især at medføre en signifikant bedre overlevelse på ca. 3-6 måneder i forhold til placebogruppen. Behandling med Myotrophin® skulle endvidere nedsætte progressionshastigheden målt ved undersøgelse af muskelscore21. På nuværende tidspunkt er kun Rilutek® markedsført i Danmark.
Uanset ovenstående behandlingstiltag vil ALS-patientens symptomer progrediere med udbredte lammelser, tab af gangfunktion, tale- og synkefunktion og sluttelig vejrtræk-ningsproblemer til følge. I sygdomsforløbet vil ALS-patienten få flere og flere handicap og medfølgende psykosociale problemer. Når ALS-diagnosen er stillet, er det vigtigt, at ALS-patienten og de pårørende løbende tilbydes en kompetent vejledning og en symptomatisk behandling, således at patientens livskvalitet sikres bedst muligt under sygdommens progression. Dette tilbydes bedst via et ALS-team.


3 Brooks BR (1994) El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci, 124 Suppl, 96-107.

4 Williams DB and Windebank AJ (1991) Motor neuron disease (amyotrophic lateral sclerosis). Mayo Clin Proc, 66, 54-82.

5 Leigh PN and Ray Chaudhuri K (1994) Motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 57, 886-896.

6 Lillienfeld DE et al. (1989) Rising mortality from motoneuron disease in the USA 1962-1984. The Lancet, 1, 710-713.

7 Kristensen O and Melgaard B (1977) Motor neuron disease. Prognosis and epidemiology. Acta Neurol Scand, 56, 299-308.

8 Højer-Pedersen E et al. (1989) Incidence and prevalence of motor neuron disease in two danish counties. Neuroepidemiology, 8, 151-159.

9 Swash M and Schwartz MS (1995) Motor neuron disease: The clinical syndrom. In: Leigh PN and Swash M (eds) Motor neuron disease. Biology and management. Springer-Verlag, London.

10 Christensen PB et al. (1990) Survival of patients with amyotrophic lateral sclerosis in 2 Danish counties. Neurology, 40, 600-604.

11 Krieger C et al. (1994) The role of intracellular free calcium in motor neuron disease. J Neurol Sci, 124 Suppl, 27-32.

12 Shaw PJ (1994) Excitotoxicity and motor neurone disease: a review of the evidence. J Neurol Sci, 124 Suppl, 6-13.

13 Zeman S et al. (1994) Excitatory amino acids, free radicals and the pathogenesis of motor neuron disease. Neuropathol Appl Neurobiol, 20, 219-231.

14 Al-Chalabi A et al. (1995) Neurofilaments, free radicals, excitotoxins, and amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve, 18, 540-545.

15 Eisen A (1995) Amyotrophic lateral sclerosis is a multifactorial disease. Muscle Nerve, 18, 741-752.

16 Siddique T et al. (1996) Molecular genetic basis of familial ALS. Neurology, 47 suppl 2, S27-S35.

17 Debelleroche J et al. (1995) Familial amyotrophic lateral sclerosis/motor neurone disease (FALS): A review of current developments. J Med Genet, 32, 841-847.

18 Siddique T and Deng H-X (1996) Genetics of amyotrophic lateral sclerosis. Human Molecular Genetics, 5, 1465-1470.

19 Bensimon G et al. (1994) A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med, 330, 585-591.

20 Lacomblez L et al. (1996) Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. The Lancet, 347, 1425-1431.

21 Lange DJ et al. (1996) A double-blind, placebo-controlled therapeutic trial to assess the efficacy of recombinant human insulin-like growth hormone in the treatment of ALS. In: Swash M et al. eds. Motor neuron disease, congress abstract review from the sixth international symposium on ALS/MND in 1995. Colwood House Medical Publications.


5. Organisation og hele patientforløb
ALS er en neurologisk sygdom, og det bør derfor være en neurolog eller en neurologisk afdeling, der tager sig af udredning og diagnosticering af sygdommen. Da ALS er en livsforkortende sygdom uden overbevisende kausal behandlingstilbud på nuværende tidspunkt, vil den overvejende del af al behandling være symptomatisk.

Patienter med en formodet ALS skal derfor sikres,

at diagnosen stilles hurtigt og sikkert.
Uanset bopæl skal der ydes:
en relevant information om sygdommen,
en optimal symptomatisk behandling,
en tidlig social specialrådgivning samt
et tilbud om psykologisk intervention.
På grund af det hurtigt progredierende sygdomsforløb skal der ydes:
en hurtig sagsbehandling såvel i hospitalsregi som i hjemkommunen.
Da ALS er en forholdsvis sjælden sygdom, vil kendskab til og erfaring med sygdommen og dens konsekvenser ofte være begrænset i den primære social- og sundhedstjeneste. Dette må også ses i sammenhæng med, at patientens mobilitet ofte vil være stærkt forringet, således at patienten vil være bedst tjent med, at behandlingen foregår tæt ved hjemmet og herunder, at fysioterapibehandlingen sker direkte i det hjemlige miljø.

Det er vigtigt, at patienten sikres en kompetent vurdering og rådgivning fra personer, der har et godt kendskab til ALS-sygdommen og dens konsekvenser, således at problemer kan forudses og relevante hjælpeforanstaltninger hurtigt kan iværksættes og løbende tilpasses. Heri må også indgå information om ALS-sygdommens typiske forløb, som er baggrund for, at patienten og de pårørende med bistand kan søge de nødvendige hjælpeforanstaltninger etableret, når relevante behov opstår.
Det er nødvendigt, at disse ALS-ressourcepersoner i hospitalsregi også står til rådighed for den lokale socialtjeneste og den primære sundhedstjeneste i hjemkommunen med kompetent rådgivning og vejledning, og herunder - efter aftale med patienten - knytter direkte forbindelse til relevante og ansvarlige personer i den lokale social- og sundhedstjeneste med henblik på hurtigst muligt at få iværksat støtteforanstaltninger: kontante ydelser (socialpension, evt. tillæg m.m.), hjælpemidler, boligtilpasning, hjemmesygepleje og hjemmehjælp samt fysioterapi, alt efter de konkrete behov hos patienten og de pårørende.

5.1. ALS-behandlerteam
En struktur, der opfylder ovennævnte, vil være, at der etableres tværfaglige ALS-behandlerteam på strategisk beliggende neurologiske afdelinger - et antal mellem 5 og 7 vil nok være passende, set udfra en geografisk betragtning, og vil sikre et tilstrækkeligt patientgrundlag for erfaringsudvikling og kvalitetssikring.
Et ALS-team vil naturligt bestå af følgende faggrupper: neurolog, psykolog, fysioterapeut, ergoterapeut, socialrådgiver, talepædagog (logopæd), klinisk diætist, sygeplejerske og sekretær.

Det enkelte ALS-team arbejder konkret med behandling, rådgivning og vejledning efter ovennævnte koordineringsmodel både i sygehusregi og i den primære sundhedssektor. Det vil være naturligt, at det enkelte ALS-team opstiller en række kvalitetsstandarder bl.a. vedrørende pleje/behandling og rådgivning af patienten samt om samarbejdsrelationerne til og kommunikationen med lokale faglige ressourcepersoner.

En forudsætning for et konstruktivt samarbejde mellem ALS-teamet og f.eks. praktiserende læge, fysioterapeut og hjemmeplejen er, at der foreligger skriftlig informationsmateriale om ALS-teamets funktion og om ALS-sygdommen generelt, der udsendes sammen med udskrivningskort og udskrivningsplan (se senere). Med udgangspunkt i konkrete patienter etableres et samarbejde med den praktiserende læge og med det øvrige personale i den primære social- og sundhedstjeneste; bl.a. vil fælleskonferencer med disse parter i primærsektoren og tilbud om informationsmøder om ALS-sygdommen (generel sygdomsinformation og specifik behandlingsrådgivning) kunne være med til at sikre et bedre tværsektorielt samarbejde, og derved forbedre den samlede indsats for ALS-patienterne.

5.2. ALS-patientens hospitalsforløb
I den tidlige sygdomsfase, før diagnosen stilles, kan der være tale om to forskellige patientforløb; det ambulante forløb eller forløbet under indlæggelse.
Ved visitationsundersøgelsen ses patienten af neurolog, som vurderer forløbet og de kliniske forhold med henblik på diagnostisk udredning. Findes der akutte behov for vurdering ved andre faggrupper i teamet, involveres disse straks eller snarest. Eventuelt kan patienten med mistænkt ALS, vurderet ud fra de diagnostiske kriterier (tabel 3, side 7), følges ambulant gennem et stykke tid, men der kan ofte være forhold, der taler for indlæggelse på et tidligt tidspunkt.
Erfaringsmæssigt har det vist sig, at mange ALS-patienter indlægges kortvarigt, hvor de gennemgår et planlagt udredningsprogram, får verificeret diagnosen og får relevant information om ALS-sygdommen. Under indlæggelsen tilbydes patienten samtale med psykolog, rådgivning ved socialrådgiver samt vurdering ved sygeplejerske, fysio- og ergoterapeut med henblik på pleje- og behandlingsbehov, herunder også hjemmebesøg med henblik på evt. boligændringer. Patienten vurderes af de øvrige ALS-faggrupper efter behov, eller hilser på vedkommende, således at patienten har et ansigt på den faglige ressourceperson. ALS-patienten vælger en kontaktperson i ALS-teamet.
Ved udskrivelsen udfærdiges en plan for patienten af neurolog, sygeplejerske, socialrådgiver, fysioterapeut, ergoterapeut og evt. andre tilknyttede behandlere.
Planen bør foreligge få dage før udskrivelsen og medsendes udskrivningskort og henvisninger. For at bedre samarbejdet og kommunikationen til personalet i hjemkommunen kan det være hensigtsmæssigt, at den enkelte fagperson i ALS-teamet orienterer egen lokal fagkollega, f.eks. tager ALS-teamets fysioterapeut telefonisk kontakt til den lokale fysioterapeut.

5.3. Ambulant efterforløb
Meddelelsen om kontroltidspunkt i det neurologiske daghospital tilflyder automatisk i god tid samtlige teammedlemmer. Fordelen ved det neurologiske daghospital frem for ambulatoriet er tilstedeværelsen af en sygeplejerske med en koordinerende og opsamlende funktion, der samtidig har mulighed for at vurdere patientens funktionsniveau og behov i konkrete daglige gøremål. Endvidere vil de fysiske faciliteter (bl.a. seng) kunne tilfredsstille den handicappede patients behov før hjemtransport. For en ALS-patient i et fremskreden stadium vil daghospitalsfunktionen give en helhedsoplevelse af kontinuitet og tryghed.
I det neurologiske daghospital tilbydes patienten mulighed for fælleskonference med, såvel som individuel vurdering ved sygeplejerske, neurolog, fysio- og ergoterapeut. Ressourcepersoner fra den primære social- og sundhedssektor kan evt. deltage i fælleskonferencen, hvis patienten ønske det. Ved behov inddrages afdelingens socialrådgiver, talepædagog og klinisk diætist, ligesom patienten efter behov henvises til abdominalkirurgisk afd. m.h.p. gastrostomisonde og til respirationscenter m.h.p. vurdering af respirationsfunktionen (se afsnit 7, henholdsvis side 17 og 18).
Psykologen aftaler evt. et selvstændigt ambulant efterforløb med patienten, hvor de pårørende inddrages i samtalerne. Den ambulante kontrolfrekvens vil være individuel og problemafhængig, men vil typisk være hver 3. måned. Patienten vil ved behov have mulighed for at tage kontakt til ALS-teamet via kontaktpersonen. Notater fra de ambulante besøg i ALS-teamet sendes til samarbejdspartnere i den primære sundhedssektor.

5.4. Forløb i hjemkommunen
Afhængig af de regionale forhold vil patientens kontakt ved anden sygdom eller mindre ALS-relaterede problemer være lokale behandlere (evt. lokalt sygehus, egen læge, sagsbehandler, hjemmeplejen, fysio- og ergoterapeut), som herefter kan tage kontakt til relevante personer i ALS-teamet. Ved behov må der arrangeres en fælleskonference mellem repræsentanter fra ALS-teamet og lokale behandlere f.eks. hjemmeplejen og plejehjem, dvs. at ALS-teamet også har en udadgående funktion med vejledning og rådgivning i patientens hjemlige omgivelser.

5.5. Det terminale forløb
Det anbefales at diskutere mulighederne for behandling og lindring med patienten og de pårørende vedrørende den terminale fase på et passende tidspunkt.
Den praktiserende læge såvel som hjemmeplejen inddrages i beslutningsprocessen om den terminale fase, således at patienten kan tilbydes muligheden for at tilbringe den sidste tid i egne, vante omgivelser. Samtidig skal patienten tilbydes åben indlæggelse i hospitalsafdeling.
Aftaler om behandlingstiltag i terminalfasen (behandling af respirationsproblemer, væskebehandling, antibiotikabehandling, anvendelse af smerte- og angstdæmpende medicin) bør specificeres i patientens journal og i patientens kontaktbog (se nedenfor). Denne fremgangsmåde sikrer, at alle involverede behandlere er vidende om, hvilke beslutninger der er truffet. Herved undgår man tvivlsspørgsmål om graden af behandling bl.a. i akutte situationer.

5.6. Kontaktbog - et supplerende kommunikationsmiddel.
Som supplement til den normale tværsektorielle kommunikation (udskrivningskort, henvisninger, statusvurdering etc.) kan det anbefales, at patienten har en kontaktbog. I Næstved22 har kontaktbogen vist sig at være et nyttigt redskab til at forbedre kommunikationen mellem den ALS-ramte, dennes pårørende og de tværfaglige og tværsektorielle samarbejdspartnere. De indsamlede data kan desuden bruges til at sikre kontinuiteten i behandlingen udfra patientens fysiske, psykiske og sociale behov, - og samtidig anvendes til løbende kvalitetssikring.
Kontaktbogen kan f.eks. indeholde følgende afsnit: 1) Formål med kontaktbogen. 2) Data om patienten, herunder dennes ressourcer. 3) Information om sygdommen, prognose, behandlingstilbud og pleje. 4) Akut side med bl.a. beskrivelse af hvilke valg/fravalg af behandlingstilbud, der er truffet omkring terminalfasen. 5) Navne og tlf.-nr. på behandlende læge eller anden kontaktperson og de tværfaglige samarbejdspartnere. 6) Referater af samtaler og ambulante kontroller. 7) Medicinliste. 8) Undersøgelsesplan. 9) Fagspecifikke notater fra læge, hjemmesygeplejen, fysio- og ergoterapeut, socialrådgiver, diætist, psykolog og andre tværfaglige samarbejdspartnere, herunder respirationscenter og abdominal kirurgisk afd. 10) Afsnit til den ALS-ramtes egne notater. 11) Afsnit om lokal ALS-patient- og pårørendegruppe.
Kontaktbogen kan f.eks. være et ringbind i A-5 format. Patienten bør opfordres til altid at have bogen med sig. Ved akut indlæggelse på fremmed sygehus vil personalet da på hurtig og sufficient vis kunne informeres om vaner, aktuelle færdigheder og om patientens valg af behandlingstiltag.


22 Jacobsen J, Strange P et al. (1994) Tema: Amyotrofisk Lateral Sklerose. Sygeplejersken, 44, 4 - 29.


6. ALS-udredningsprogram.

Da ALS-diagnosen tidligt i sygdomsforløbet kan være vanskelig at stille, er det vigtigt at gennemføre et nøje planlagt udredningsprogram for patienten med motoriske symptomer. Især er det væsentligt at udlukke en række syndromer, der klinisk kan minde om ALS, men som er tilgængelig for terapi. Endvidere kan en ALS-fejldiagnose, givet til en patient med f.eks. Kennedy’s disease23, skabe en unødig bekymring om prognosen.
Det konkrete udredningsprogram for den enkelte patient vil naturligt være afhængigt af patientens symptomer og kliniske fund, men som minimum foreslås3:

  • Udførlig anamnese, inkl. familiær disposition
  • Klinisk neurologisk undersøgelse
  • Neurofysiologisk undersøgelse
  • Neuroradiologisk undersøgelse
  • Kliniske laboratorieundersøgelser
Neurofysiologiske undersøgelser: EMG, der ved abnormt fund ofte vil støtte den kliniske ALS-diagnose. Endvidere neuronografi (motorisk og sensorisk nerveledningshastighed). Neurofysiologisk undersøgelse ved mistanke om ALS er nærmere beskrevet i appendix A, side 23.

Neuroradiologiske undersøgelser: MR-scannnig af cerebrum/medulla cervicalis eller myelografi foretages for at udelukke anden patologi. Desuden suppleres med rtg. af thorax.

Blodprøver og spinalvæskeundersøgelse foretages for at udelukke/bekræfte andre syndromer. Blodprøver: SR, Hgb, CRP, leukocytter, differentialtælling, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, M-komponent, leverparametre, elektrolytter (inkl. calcium, fosfat og magnesium), thyreoideaparametre, creatinin, creatin-fosfokinase, folat, erythrocyt-folat, B-12, methylmalonat, evt. anti-GM1-antistof, acetylcholinreceptor antistof og undersøgelse for Kennedy’s syndrom (kun mandlige patienter).

Spinalvæske: Protein, celler, glukose, IgG-index, oligoklonale bånd, WR og ved forhøjet celletal endvidere borreliatiter.


23 Kennedy’s disease også kaldet spinal/bulbær muskelatrofi (SBMA) er en X-kromosom-bundet form for neuronopati karakteriseret klinisk ved proksimal muskel svaghed og atrofi, fascikulationer, tremor, dysartri, dysfagi, gynækomasti og nedsat fertilitet. Kvindlige bærere af det pågældende X-kromosom har ingen symptomer (Brooks BP and Fishbech KH (1995) Spinal and bulbar muscular atrophy: a trinucleotide-repeat expansion neurodegenerative disease. TINS, 18, 459-461).


7. Understøttende behandling
Optimal symptomatisk behandling og pleje ved ALS kan kun sikres ved en målrettet, nøje planlagt og koordineret indsats fra en behandlergruppe. Patienten skal ses ambulant ca. hver 3. måned pga. sygdommens hurtige progression. Ved hvert fremmøde skal det klarlægges, hvilke problemer patienten og de pårørende har. Et simpelt scorings-system24,25,26, hvor patientens evne til at udføre forskellige daglige funktioner registreres, kan være med til at give en helhedsvurdering af patienten og kan anvendes i kvalitetssikringen. Den symptomatiske behandling skal være fremsynet og indsættes tidligt.

Understøttende behandling ved ALS omfatter behandling af:

1. Kraftnedsættelse og muskelatrofi.
2. Bulbære symptomer.
savlen, spytflåd, dysfagi og dysartri.
3. Spasticitet, spasmer og muskelkramper.
4. Smerter.
5. Grådlabilitet.
6. Angst og depression.
7. Respirationsproblemer.
hoste, kvælningsanfald, kronisk respirationsinsufficiens
8. Terminalstadiet.

7.1. Kraftnedsættelse og muskelatrofi.
Muskelatrofien bevirker, at patientens muskelkraft gradvis svinder, og at han/hun får tiltagende mobilitetsproblemer, som besværliggør gang og daglige færdigheder. Patienten bliver afhængig af hjælp fra andre personer eller hjælpemidler. Hjælpemidlerne tilbydes patienten efter behov. Patientens hjemmesituation vurderes, og boligændringer foretages, så patienten længst muligt kan færdes/forblive i eget hjem. Pårørende og hjælpepersoner instrueres i håndteringen af patienten i hjemmet.

7.2. Bulbære symptomer
Savlen og øget spytflåd
er et hyppigt symptom ved ALS, idet den normale automatiske synkning er påvirket. Hertil kommer, at nedsat evne til sammenlukning af læberne, dårlig kontrol af hovedet og spasticitet i tungen øger tendensen til savlen og spytflåd. Konservativ behandling består i bedring af hovedkontrol med halskrave eller hovedstøtte, træning af læbernes lukkeevne og instruktion ved fysioterapeut. Nogle patienter vil have gavn af en ganeløfter eller et elektrisk tandlægesug. Er spyttet sejt skal mælkeprodukter undgås, og sejheden kan mindskes ved indtagelse af frisk pressede citrusfrugter. Spasticitet i tungen kan mindskes ved hjælp af isterninger i munden eller ved medikamentel antispastisk behandling (se senere). Oftest er sådanne tiltag utilstrækkelige, og de fleste patienter får på et tidspunkt brug for medikamentel behandling af øget spytflåd med atropin eller antidepressiva (amitriptylin, imipramin eller nortriptylin). Scopolamin depotplaster kan også forsøges.
Kirurgisk behandling med overskæring af chorda tympani eller bestråling af spytkirtlerne anvendes ikke længere.
Dysfagi. Symptomerne på begyndende dysfagi kan være vanskelige at erkende i starten, men ledsages ofte af dysartri, hvorfor dette symptom skal henlede behandlerens opmærksomhed på et samtidigt synkebesvær. Indikatorer for dysfagi er savlen, fejlsynkning (evt. med "silent pneumoni"), hosteanfald, samt at måltiderne er tiltagende tidskrævende og forbundet med angst for fejlsynkning og hosteanfald. Senere udvikles vægttab og dehydrering. Det er derfor nødvendigt løbende at følge graden af dysfagi samtidig med kontrol af patientens vægt, serum-elektrolytter og serum-albumin.

Dysfagibehandlingen består af instruktion/vejledning givet af fysio- og ergoterapeut til familien, undersøgelse ved en specialist i synkeproblemer og vejledning ved diætist. Supplerende medikamentel behandling med neostigmin eller pyridostigmin før måltiderne kan forsøges.
Nasogastrisk sonde kan være en løsning, men er dog oftest kun acceptabel for p atienten i en kort periode pga. ubehag, tendens til at give øgede sekretproblemer og kosmetiske gener.
Gastrostomisonde (perkutan endoskopisk anlagt gastrostomisonde) skal overvejes når måltidet tager uforholdsmæssigt lang tid, trætter patienten eller ved et større vægttab (> 10% af normalvægten), således at indgrebet kan foretages, før patienten er underernæret.
Foretages anlæggelse på et endoskopisk center med erfaring i indgrebet er der få ulemper og komplikationer27,28. Gastrostomisonde kræver instruktion og oplæring af patient, pårørende og hjælpere.

Dysartri udviklende sig til anartri er et invaliderende symptom for ALS-patienten og de pårørende, bl.a fordi det let fører til social isolation. Talepædagogisk vejledning er vigtig m.h.p. optimal brug af den tilstedeværende stemmekraft. Det er af stor betydning, at ALS-teamet er opmærksom på kommunikationsproblemer, idet disse kan afhjælpes med teknisk udstyr. Tildeling af både Light-writer og bærbar PC’er med taleprogram ved begyndende kommunikationsproblemer vil kunne dække mange af patientens behov. Det er specielt vigtigt at introducere PC’eren tidligt af hensyn til indøvningen for patienten. Sammenlignet med Light-writeren har PC’eren med taleprogram et større anvendelsesområde og kan anvendes som fjernkommunikationsmiddel f.eks. ved telefonering. Endvidere kan PC’eren udbygges i takt med patientens aftagende motorik f.eks. fra betjening via tastatur til via mus eller via anden form for nul-et-kontakt.

7.3. Spasticitet, spasmer og muskelkramper kan behandles konservativt med fysioterapi. Fysioterapi er vigtig for at undgå kontrakturer. Medikamentel behandling kan iværksættes med baklofen eller diazepam under hensyntagen til en evt. påvirkning af muskel- og vejrtrækningskraft. Ved muskeluro, som især kan være et natligt problem, kan kinin eller difenhydramin have virkning.

7.4. Smerter ses hos ca. 40 % af patienterne og er ofte betinget af sekundære muskel-, led- og bindevævssmerter. Oftest har simple håndkøbsanalgetica en god effekt på smerterne. Nogle af disse præparater kan gives som suppositorier, hvis patienten har synkebesvær. Tryksmerter eller periostsmerter pga. muskelatrofi imødegås ved korrekt lejring.

7.5. Emotionel inkontinens ses hyppigst i form af grådlabilitet. Der er ofte god effekt af tricykliske antidepressiva i en mindre dosis (som også kan mindske spytflåd). Senest har serotonin-reuptake-hæmmere (f.eks. citalopram) vist sig at være meget effektive.

7.6. Angst og depression ses hos en del patienter som følge af sygdommens alvorlige karakter. Information, tæt kontakt til patienten og de pårørende, kontaktpersonordning og åben indlæggelse kan mindske symptomerne. Psykisk krise efter information om diagnosen og prognosen er almindelig. Patient og pårørende kan have gavn psykologbistand. Medikamentel antidepressiv behandling er almindeligvis ikke nødvendig, men kan anvendes bl.a. ved natlig angst og søvnforstyrrelser.
Angst i forbindelse med kvælningsanfald og angst i terminalfasen omtales nedenfor.

7.7. Respirationsproblemer
Hosteanfald
, som ofte kan være meget kraftige, ses hyppigt og kan være ledsaget af kvælningsfornemmelse. Anfaldenes hyppighed tiltager med sygdommens progression. Anfaldene kommer oftest i forbindelse med fødeindtagelse, hvor ændring af måltidets konsistens, evt. anlæggelse af gastrostomisonde kan mindske problemet. Natlige anfald som følge af sekretophobning i liggende stilling kan mindskes ved ændret sovestilling (halvsiddende), hvorfor el-seng må tilbydes. En anden vigtig del af behandlingen består i at informere patient og pårørende29 og især gøre opmærksom på, at anfaldene er en hensigtsmæssig mekanisme, som tjener til at undgå fejlsynkning til luftvejene. Det skal pointeres, at det er yderst sjældent, at en ALS-patient dør som følge af et hosteanfald/kvælningsanfald.

Kronisk respirations-insufficiens26,30 ses ofte først i de senere stadier af ALS, men det kan tilrådes som led i de kliniske kontroller at monitorere lungefunktionen (FEV1 eller FVC), hvorimod videregående vurdering af den respiratoriske funktion bør ske i samarbejde med ét af de to respirationscentre i Danmark (Rigshospitalet og Århus Kommunehospital).
Behandling af den begyndende respirationsinsufficiens består primært i lunge-fysioterapi, PEP- eller CPAP behandling, som styrker vejrtrækningsevnen og forebygger sekretproblemer, atelektasedannelse og lungebetændelse. Patienten bør anbefales influenzavaccination. Tidlig antibiotikabehandling er vigtig ved mistanke om pneumoni. Ved massive sekretproblemer kan patienten have gavn af at få anlagt en minitracheostomi, idet dette giver mulighed for mere effektiv sugning.
Blodgasforholdene er oftest normale frem til tidspunktet, hvor patienten får udtalte symptomer på respiratorisk insufficiens. Symptomerne på kuldioxidophobning kommer ofte snigende f.eks. i form af søvnforstyrrelser og hovedpine.
Nogle patienter kan have gavn af en såkaldt BIPAP31 (bi-level intermittent positive air pressure), som er en non-invasiv respiratorbehandling via en maske. Dette etableres i samarbejde med respirationscentret, hvis patienten er interesseret. På respirations-centret skal også et ønske om respiratorbehandling diskuteres og besluttes.

7.8. I senstadiet og især i terminalfasen oplever patienten ofte angsttilfælde med lufthunger og øget slimsekretion i luftvejene. I sådanne tilfælde skal patienten lejres optimalt og beroliges. Oftest vil der være behov for sugning i mund og luftveje. Muligheden for effektiv sugning kan øges ved anlæggelse af en minitracheostomi.
Er patientens angst udpræget og eventuelt ledsaget af øget sekretion fra luftvejene, er der god effekt af morfininjektioner i kombination med scopolamin. Der er enighed om, at morfin på denne indikation kan gives uden risiko for nedsættelse af respirationsevnen32.


24 Norris FH et al. (1974) The administration of guanidine in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology, 24, 409-413.

25 Hillel AD et al. (1989) Amyotrophic lateral sclerosis severity scale. Neuroepidemiology, 8, 142-150.

26 The ALS CNTF treatment study phase I-II study group (Brooks BR et al) (1996) The amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale. Assessment of activities of daily living in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol, 53, 141-147

27 Williams AC (ed) (1994) Motor neuron disease. Chapman & Hall Medical. London.

28 Leigh PN and Swash M (eds) (1995) Motor neuron disease: Biology and management. Springer-Verlag. London.

29 Werdelin L (1993) Amyotrofisk lateral sclerose: En bog for patienter og pårørende. Munksgaard, København

30 Fallat RJ et al. (1979) Spirometry in amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol, 36, 74-80.

31 Pinto AC et al. (1995) Respiratory assistence with a non-invasive ventilator (BIpap) in MND/ALS patients. J neurol Sci, 129 (suppl.), 19-29.

32 O´Brien T et al. (1992) Motor neurone disease: A hospice perspective. Br Med J, 304, 471-473.


8. Patient- og pårørendegrupper

Gennem det daglige arbejde med ALS-patienter og deres pårørende er behandlerne blevet mere opmærksomme på, at et flertal af patienter ligesom deres pårørende har et stort behov for kontakt til ligestillede.

Siden efteråret 1992 er der etableret flere lokale patientforeninger, hvoraf de fleste er organiseret under Muskelsvindfonden. De fleste af disse er i dag patient/pårørende-styret, men dog sædvanligvis med aktiv deltagelse fra det lokale behandlerteam.

Møderne anvendes dels til udveksling af erfaringer blandt patienter og pårørende, dels til indlæg fra forskellige fagpersoner, der udfra deres viden og erfaring informerer om sygdommen, hjælpemidler, diæt, træning eller sociale hjælpeforanstaltninger. Møderne bidrager til større åbenhed og højere informationsniveau i patient- og pårørendegruppen.

Patientforeningerne kan medvirke til at give ensartede og forbedrede forhold for de syge og deres familier, og være med til at styrke den nødvendige forskning indenfor ALS-området.


9. Sundhedsøkonomiske overvejelser

I Danmark foreligger der ikke systematisk indsamlede data for ALS-patienter, der kan anvendes til vurdering af hvilket økonomisk forbrug, der er forbundet med et typisk ALS-patientforløb. Her tænkes især på det økonomiske forbrug ved bl.a. hospitalsindlæggelse, ambulante besøg, konsultationer ved den praktiserende læge, fysioterapibehandling, forbrug i hjemmeplejen op på plejehjem, medicinudgifter og hjælpemidler af enhver art.

På Hvidovre Hospital, neurologisk afdeling har der i perioden 1.11.95 til 31.10.96 været indlagt 24 ALS-patienter med et sengeforbrug på i alt 624 indlæggelsesdage (26 dage i gennemsnit). De 24 patienter havde 84 ambulante lægebesøg, dvs. 3-4 ambulante besøg per patient. I forbindelse med de 84 ambulante besøg henvistes til ikke mindre end 136 andre ambulante besøg/tjenester på i alt 12 andre afdeling eller ambulatorier. Disse tal afspejler de overordentlig mange problemer, ALS-patienter får, når sygdommen progredierer. De mange ambulante henvisninger ville, såfremt det tværfaglige samarbejde ikke havde fungeret, med stor sandsynlighed have betydet flere indlæggelser eller forlænget indlæggelsestid.

Tallene er nødvendigvis ikke repræsentative for landet som helhed, og kan afspejle særlige forhold i hovedstadsregionen.

Det er de eksisterende ALS-teams erfaring, at god kontakt mellem patient og ALS-teamet såvel som et velfungerende tværfagligt og tværsektorielt samarbejde medfører, at unødige indlæggelser ved mindre akut opståede problemer kan undgås, uden at det medfører længere ekspeditionstid eller kvalitetsforringelse.


10. Kvalitetssikring og implementering

Det er som anført arbejdsgruppens mål, at dette referenceprogram kan anvendes som overordnede retningslinier, idet det har defineret et kvalitetsniveau, der er ønskeligt på landsplan. Arbejdsgruppen finder det væsentligt, at diagnosticering af ALS-sygdommen, behandlingen/plejen og informationen, der tilbydes patienterne, foregår på et højt fagligt niveau, og at der tilstræbes en høj grad af patienttilfredshed.

10.1. Centralisering af ALS-behandlingen
Sundhedsstyrelsen anbefaler i den seneste betænkning33, at ALS-behandlingen samles i et tværamtsligt samarbejde, idet det vurderes, at behandlingen forudsætter særlig interesse og erfaring.

Arbejdsgruppen er enig i denne betragtning. Da ALS er en forholdsvis sjælden sygdom, vil det ud fra en ressourcemæssig synsvinkel være mest hensigtsmæssigt kun at have ét ALS-behandlerteam inden for et afgrænset geografisk (tværamtsligt) område, afhængig af tranportafstand. Med en sådan struktur vil et større erfaringsgrundlag kunne erhverves samtidig med, at alle ALS-patienter i Danmark kan sikres en behandling og rådgivning, der opfylder en række kvalitetskrav.
En forudsætning for optimal behandling er tillige aktiv forskning indenfor området. Dette opnås bedst ved en samlet forskningsindsats på få udvalgte afdelinger.

10.2. Implementering og økonomiske forudsætninger

En af forudsætningerne, for at dette referenceprogram implementeres i den daglige praksis, synes således at være til stede, idet der allerede ved flere neurologiske afdelinger er etableret et ALS-team. Tværamtslige aftaler mellem de ansvarlige ledere og de neurologisk afdelinger må danne baggrund for etableringen af yderligere ALS-centre til et antal mellem 5 og 7 på landsplan. Hvorvidt forankringen af de allerede eksisterende ALS-team med de beskrevne funktioner og oprettelsen af de neurologiske daghospitalsafsnit vil kræve tildeling af økonomiske ressourcer må vurderes lokalt.
Centraliseringen af ALS-behandlingen vil samtidig give mulighed for at lade en nuværende ALS-konsulentforsøgsordning, oprettet af Institut for Muskelsvind i samarbejde med Socialministeriet, overgå til det offentlige sundhedssystems regi. Arbejdsgruppen finder, at denne integration vil være en fordel såvel organisatorisk som kompetancemæssigt.

10.3. Kvalitetssikring

Som led i den regionale kvalitetssikring af ALS-indsatsen vil det være naturligt at formulere standarder, der nødvendigvis vil variere afhængig af de amtslige/tvær-amtslige forhold. Disse standarder kan vedrøre: funktionsbeskrivelse for de enkelte faggruppers indsats, daghospitalets funktion for ALS-patienten, ventetider i systemet (indkaldelse til ambulante eller indlæggelsesundersøgelser), den diagnostiske sikker-hed, informationsniveauet til patienten og øvrige behandlere, samarbejdsrelationer og undervisningstilbud, den terminale fase etc.

10.4. Revision af referenceprogrammet, ALS-database

Dansk Neurologisk Selskab har taget initiativ til udarbejdelsen af aktuelle referenceprogram, der vil blive distribueret til alle neurologer samt til relevante grupper af potentielle ALS-behandlere, såvel i hospitalsregi som i den primære social-og sundhedstjeneste.
Når referenceprogrammet skal revideres inden for 5-8 år, bør der tilvejebringes mere præcise data om, hvordan de overordnede kvalitetsmål er opfyldt i de enkelte tværamtslige ALS-teams. Dansk Neurologisk Selskab kunne i samarbejde med det nystiftede Selskab for Forskning i Amyotrofisk Lateral Sklerose overveje at etablere en forskningsmæssig registrering af alle ALS-patienter, i lighed med Skleroseregistret, der vil kunne være med til at danne baggrund for denne evaluering af referenceprogrammet.


33 Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen 1996.


11. Tillæg til referenceprogrammet.

På Dansk Neurologisk Selskabs møde, hvor referenceprogrammet blev fremlagt og diskuteret, blev det fremhævet, at referenceprogrammet i visse afsnit bar præg af at være udarbejdet af hospitalsspecialister, idet ALS-rehabiliteringsforløbet udenfor hospitalsregi og samarbejdet med behandlere og rådgivere i den primære sektor, ikke er konkretiseret i tilstrækkelig grad.

Arbejdsgruppen under DNS har taget dette til efterretning, men vil afvente med en større revision af det foreliggende referenceprogram, indtil der foreligger erfaringer fra de nævnte igangsatte initiativer. Endvidere vil det på dette tidspunkt være naturligt at inddrage en bredere kreds i udarbejdelsen, således at primærsektoren og patientforeningen inddrages mere.

Som en udløber af referenceprogrammet vil det være ideelt at skabe et tværfagligt projekt til beskrivelse af samarbejdsrelationer mellem hospitalsafdelinger og primærsektoren.

Indtil en mere gennemdiskuteret og afprøvet organisatorisk model for samarbejdet mellem primær- og sekundærsektoren foreligger for ALS-rehabilitering, kan følgende foreslås:

Når ALS-diagnosen er stillet, afholdes en fælleskonference på hospitalsafdelingen mellem det stedlige ALS-team, repræsentanter fra den lokale behandlergruppe, patienten og de pårørende. Her kan man gennemdiskutere de problemer, der er, og forhåbentlig også dem, der vil komme, og forsøge at tage højde for dem.

Man må gøre sig klart, at der ikke på forhånd vil være et lokalt team, som kan tage sig af en patient med en nystillet diagnose. Dette team må etableres. Man kunne foreslå at den praktiserede læge involveres, og man beder denne have ansvaret for etablering af lokalt behandlerteam. Det vil være muligt for den praktiserende læge at foretage en sådan etablering udfra skriftligt informationsmateriale om ALS, samt en direkte henvendelse fra hospitalets team.

Såfremt teamet i primærsektoren ikke har erfaring med tidligere ALS-patienter, må medlemmer fra ALS-hospitalsteamet være klar til at supervisere.

Kort tid efter udskrivelsen af den nydiagnosticerede ALS-patient aftales et møde i patientens hjem, hvor det vil være naturligt, at såvel repræsentanter fra ALS-hospitalsteamet, som medlemmer af det lokale team er tilstede. Hjemmebesøget foretages ikke alene mhp. boligændringer, men også som forsøg på at afdække ressourcer lokalt, herunder patientens ressourcer og dennes netværk. Endvidere aftales kontaktpersoner, ansvarsområder, og hvordan kommunikation bedst vedligeholdes fremover, bl.a. hvordan kontaktbogen skal fungere.


Appendix A

Neurofysiologiske undersøgelser ved ALS

Indikation.

Alle patienter med klinisk mistænkt, mulig, sandsynlig eller sikker ALS bør have udført neurofysiologiske undersøgelser med henblik på vurdering af diagnose og prognose.

Neurofysiologisk undersøgelse udføres med henblik på:

1) at påvise tegn på lower motor neuron (LMN) affektion i områder med eller uden kliniske fund,
2) at udelukke andre lidelser, primært polyneuropati (specielt multifokal motorisk neuropati), brachial plexopati og cervikal radikulopati.

Den neurofysiologiske undersøgelse har høj sensitivitet med hensyn til påvisning af LMN affektion, men er ikke specifik for ALS over for andre forhornscellelidelser, såsom polio eller spinal muskel atrofi, ligesom det ikke neurofysiologisk er muligt at differentiere mellem forhornscelleaffektion og ren motorisk axonal polyneuropati.

Patofysiologiske fund.
Ved neurofysiologisk undersøgelse af ALS-patienter kan der, som følge af tab af motoriske forhornsceller, påvises:

1) tegn på neurogene forandringer i muskler omfattende
a) tegn på igangværende denervering,
b) tegn på reinnervation (remodelering af motoriske enheder som følge af sprouting)
2) tegn på (axonalt) tab af motoriske nervefibre i perifere nerver.
Samtidigt forekommende tegn på igangværende denervering og tegn på reinnervation i en muskel (ofte kaldet kronisk partiel denervering) kan ofte påvises ved ALS. I nogle muskler, for eksempel ved hurtig progression, findes overvejende tegn på igangværende denervering og i andre tilfælde, for eksempel ved langvarigt forløb, findes overvejende tegn på reinnervation.

Neurofysiologiske kriterier.
Nedenstående kriterier for forhornscelleaffektion er baseret på patofysiologiske fund, som er uafhængige af hvilke undersøgelsesteknikker, der er anvendt. Den patofysiologiske fortolkning af fund fra forskellige undersøgelsesteknikker beskrives i næste afsnit og i Tabel I.

Kriterier for sikker forhornscelle affektion:

1) Sikre tegn på igangværende denervering og sikre tegn på reinnervation i mindst 3 muskler omfattende mindst én armmuskel og én benmuskel eller én armmuskel og én kraniel muskel.
2) Normal motorisk nerveledningsundersøgelse eller nerveledningsundersøgelse forenelig med axonalt tab (som følge af tab af forhornsceller) i mindst én motorisk nerve, som innerverer klinisk/neurofysiologisk påvirket muskel.
3) Normal sensorisk nerveledning i mindst én nerve, hvis motoriske del innerverer klinisk/neurofysiologisk påvirket muskel.
4) Ingen tegn på ledningsblok.
Kriterier for sandsynlig og mulig forhornscelle affektion:
Ovenstående kriterier 1, 2, 3 og 4 er delvist opfyldt.
Det er ikke muligt at give eksakte regler for, hvornår der er tale om mulig, og hvornår der er tale om sandsynlig forhornscelleaffektion, men følgende eksempler illustrerer disse tilstande:
Mulig eller sandsynlig forhornscelleaffektion foreligger for eksempel, når kriterium 1 delvist er opfyldt (for eksempel sikre tegn på igangværende denervering og sikre tegn på reinnervation i én muskel, men kun sikre tegn på reinnervation i andre muskler), og øvrige kriterier 2, 3 og 4 er opfyldt.
Et andet eksempel på mulig eller sandsynlig forhornscelleaffektion foreligger, hvis kriterium 1, 2 og 4 er opfyldt, mens kriterium 3 ikke er opfyldt, idet der findes let nedsat sensorisk nerveledningshastighed i nerve, hvis motoriske del innerverer klinisk/neurofysiologisk påvirket muskel, og andre sensoriske nerver findes normale.

Tabel I. Fund og patofysiologisk fortolkning ved forskellige EMG-teknikker

EMG teknik Fund Patofysiologisk fortolkning
Spontan aktivitet (SA) Fibrillationspotentialer og/eller positive sharp waves mere end 2/10 steder Sikker aktiv denervering
  Fascikulationer Uspecifik, sandsynlig aktiv denervering
Maksimal kontraktions mønster (PMVC) Single units, diskret eller reduceret mønster ved max. voluntær kontraktion Uspecifik, mulig denervering
  Single units el. diskret mønster og øget amplitude (>6 mV) Sikker reinnervation
  Reduceret mønster og øget amplitude Mulig reinnervation
Motoriske enhedspotentialer (MUAP) Forlænget varighed og øget amplitude Sikker reinnervation
  Forlænget varighed og normal amplitude Sandsynlig reinnervation (1)
  Normal varighed og øget amplitude Mulig reinnervation
  Polyfasi Uspecifik
  Instabilitet (Variabilitet af MUP) Specifik, mulig aktiv reinnervation
Turns-amplitude (TA) Nedsat peak-ratio Sikker reinnervation
  Nedsat antal små tidsintervaller Sikker reinnervation
Single fiber EMG (SF) Øget fiber densitet Uspecifik, mulig reinnervation
  Øget jitter Uspecifik, mulig aktiv reinnervation
Makro EMG (MA) Øget fiber densitet Uspecifik, mulig reinnervation
  Øget amplitude og/eller areal Sikker reinnervation

(1) Ved visse sjældne myopatier kan der findes forlænget varighed af alle motoriske enhedspotentialer, normal amplitude og svær polyfasi, men normal densitet af mønstret ved maksimal voluntær kontraktion. Forlænget varighed af simple (ikke polyfasiske) potentialer med eller uden øget amplitude må betragtes som et sikkert tegn på reinnervation.

Undersøgelsesteknikker.
Elektromyografiske undersøgelser.
Forskellige elektromyografiske (EMG) teknikker kan bidrage til at opnå viden om patologiske forandringer i muskler. De enkelte EMG teknikker giver forskellige, mere eller mindre specifikke og mere eller mindre sikre, oplysninger om patologiske forandringer i muskler. De almindeligst anvendte EMG teknikker, abnorme fund og disses patofysiologiske betydning er angivet i Tabel I. Forskellige neurofysiologiske afdelinger i ind- og udland anvender forskellige EMG teknikker og forskellige kombinationer heraf. Én muskel undersøges oftest med flere EMG teknikker, og den patofysiologiske tilstand i musklen vurderes herefter ved at kombinere fundene fra de forskellige EMG teknikker.

Sikre tegn på igangværende denervering1 er øget forekomst af fibrillationspotentialer og/eller positive sharp waves (Tabel I). Fascikulationer må sædvanligvis også betragtes som et sandsynligt tegn på igangværende denervering2, om end isolerede fascikulationer uden ledsagende fibrillationspotentialer og/eller positive sharp waves ses hos normale. Fascikulationer ses dog ofte, såvel klinisk som elektromyografisk, ved ALS og støtter diagnosen 3 .
Sikre tegn på reinnervation bør søges påvist ved en af følgende kvantitative teknikker:

1) opsamling af mindst 20 motoriske enhedspotentialer (kvantitativ MUAP analyse4,5
2) turns-amplitude analyse6 eller
3)makro EMG7 (Tabel I).
Dog må fund af single units el. diskret interferensmønster ved maksimal voluntær kontraktion og stærkt øget amplitude (>6 mV) betragtes som et sikkert tegn på reinnervation (Tabel I).

Nerveledningsundersøgelser. Motorisk nerveledningsundersøgelse, sensorisk nerveledningsundersøgelse og F-wave under-søgelse udføres med differentialdiagnostisk formål ved neurofysiologisk undersøgelse for ALS.
Motorisk nerveledningsundersøgelse kan afsløre

1) tegn på tab af motoriske nervefibre vurderet ud fra amplituden af det sammensatte motoriske muskelaktionspotentiale (CMAP),
2) tegn på demyelinisering visende sig ved stærkt nedsat nerveledningshastighed, stærkt forlænget distal latens eller udtalt polyfaset CMAP som udtryk for forøget temporal dispersion, eller
3) tegn på ledningsblok udtrykt ved forholdet mellem amplituderne af CMAP (amplitude ratio) fremkaldt ved stimulation to eller flere steder langs nervens forløb.
Ved ALS kan der, som tegn på tab af motoriske nervefibre sekundært til tab af motoriske forhornsceller, findes nedsat amplitude af CMAP. Såfremt dette tab omfatter de hurtigst ledende nervefibre, kan der findes let nedsat nerveledningshastighed. Samtidigt fund af moderat til stærkt nedsat amplitude af CMAP og let nedsat nerveledningshastighed taler således ikke imod ALS8 . Eksakte kriterier for et tilladeligt forhold mellem amplitudenedsættelse og nervelednings-hastighedsnedsættelse ved ALS kan dog ikke opstilles. Samtidigt fund af nervelednings-hastighedsnedsættelse og normal amplitude af CMAP taler imod ALS. Fund af ledningsblok taler imod ALS9 .

Sensorisk nerveledningsundersøgelse kan afsløre 1) tab af sensoriske axoner visende sig ved reduceret amplitude af det sensoriske nerveaktionspotentiale (SNAP), eller 2) demyelinisering visende sig ved stærkt nedsat nerveledningshastighed. Fund af enten reduceret amplitude af SNAP eller nedsat sensorisk nerveledningshastighed taler imod ALS, om end der er rapporteret tilfælde af ALS med abnorm sensorisk nerveledning 8,10.

F-wave undersøgelse giver information om impulsledningen i hele den motoriske nerves forløb inklusive de mest proksimale dele, som ikke vurderes direkte ved motorisk nervelednings-undersøgelse. Nedsættelse af nerveledningshastigheden vurderes ved minimal F-wave latens, og antallet af ledende nervefibre kan til dels vurderes ved F-wave frekvensen (fraktionen af gentagne stimulationer, som medfører et F-wave respons). Ved ALS kan findes normal eller let forlænget F-wave latens 8. Stærkt forlænget F-wave latens taler imod ALS. Nedsat F-wave frekvens er beskrevet ved ALS11 .

Andre neurofysiologiske undersøgelser.
Undersøgelse af magnetisk evokerede potentialer (MEP) kan støtte klinisk mistanke om upper motor neuron (UMN) affektion ved ALS og kan bidrage til differentialdiagnostik 12, men metoden har endnu ikke vundet indpas som rutineundersøgelse ved ALS.
Abnorme sensoriske evokerede potentialer (SEP) er rapporteret ved ALS13,14, men undersøgelsen har ikke betydning for neurofysiologisk diagnostik ved ALS.
Hos ALS-patienter med hurtig progression er der fundet øget dekrement ved repetitiv nervestimulation 15,16. ALS-patienter kan også frembyde øget jitter og øget fiberdensitet ved single-fiber EMG17 .

Neurofysiologiske differentialdiagnoser.
Ved den neurofysiologiske undersøgelse er det ofte muligt at differentiere mellem ALS og andre sygdomme, som klinisk kan ligne ALS. En række af disse sygdomme, og principperne for den neurofysiologiske diagnostik, vil blive beskrevet.
Visse polyneuropatier, specielt de sjældne rene eller overvejende motoriske former, som multifokal motorisk neuropati18 (MMN) eller kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati 19,20 (CIDP) med primære motoriske symptomer og fund, udgør vigtige differentialdiagnoser til ALS. Fund af ledningsblok eller andre tegn på demyelinisering (stærkt nedsat nerveledningshastighed, stærkt forlænget distal motorisk latens, stærkt forlænget F-wave latens eller udtalt polyfaset CMAP som udtryk for øget temporal dispersion) ved disse polyneuropatier er af største betydning for differentialdiagnosen21 .
Cervikal radikulopati skelnes primært fra ALS ved, at der ved førstnævnte kun findes tegn på LMN-affektion i overekstremitetsmuskler, og ikke i kranielle muskler eller underekstre-mitetsmuskler.
Pseudobulbær parese forårsaget af bilateral læsion af kortikobulbære baner kan skelnes fra ALS ved, at der ved pseudobulbær parese ikke kan påvises LMN-affektion i kranielle muskler eller i ekstremitetsmuskler.
Ved brachial plexopati vil der ofte findes abnorm sensorisk nerveledningsundersøgelse, og der vil ikke kunne påvises LMN-affektion i kranielle muskler eller underekstremitetsmuskler.


1 Buchthal F (1982) Spontaneous electrical activity: an overview. Muscle Nerve, 5, S52-S59.
2 Blexrud MD et al. (1993) Long-term follow-up of 121 patients with benign fasciculations. Ann Neurol 34, 622-625.
3 Trojaborg W and Buchthal F (1965) Malignant and benign fasciculations. Acta Neurol Scand Suppl 13 Pt 1, 251-254.
4 Buchthal F (1957) An introduction to electromyography. Copenhagen, Gyldendal, p. 43.
5 Stålberg E et al. (1986) Quantitative analysis of individual motor unit potentials: a proposition for standardized terminology and criteria for measurement. J Clin Neurophysiol, 3, 313-348.
6 Liguori R et al. (1992) Turns-amplitude analysis of the electromyographic recruitment pattern disregarding force measurement. II. Findings in patients with neuromuscular disorders. Muscle Nerve, 15, 1319-1324.
7 Stålberg E (1990) Macro EMG. Methods Clin. Neurophysiol, 1, 1-14.
8 Behnia M and Kelly JJ (1991) Role of electromyography in amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve, 14, 1236-1241.
9 Lange DJ et al. (1993) Persistent and transient "conduction block" in motor neuron diseases. Muscle Nerve, 16, 896-903.
10 Dyck PJ et al. (1975) Frequency of nerve fiber degeneration of peripheral motor and sensory neurons in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology, 25, 781-785.
11 Peioglou-Harmoussi S et al. (1987) F-response frequency in motor neuron disease and cervical spondylosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 50, 593-599.
12 Eisen A (1992) Cortical and peripheral nerve magnetic stimulation. Methods Clin Neurophysiol, 3, 65-84.
13 Conradi S et al. (1984) Somatosensory evoked potentials in ALS. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 47, 857-861.
14 Dasheiff RM et al. (1985) Abnormal somatosensory evoked potentials in ALS. Electroenceph clin Neurophysiol, 60, 306-311.
15 Bernstein LP and Antel JP (1981) Motor neuron disease: Decremental responses to repetitive nerve stimulation. Neurology, 31, 202-204.
16 Denys EH and Norris FH (1979) Amyotrophic lateral sclerosis: Impairment of neuromuscular transmission. Arch Neurol, 36, 202-205.
17 Stålberg E et al. (1975) Single fiber electromyography in various processes affecting the anterior horn cells. J Neurol Sci, 24, 403-415.
18 Chaudhry V et al. (1994) Multifocal motor neuropathy: electrodiagnostic features. Muscle Nerve, 17, 198-205.
19 Bromberg MB (1991) Comparison of electrodiagnostic criteria for primary demyelination in chronic polyneuropathy. Muscle Nerve, 14, 968-976.
20 Simmons Z et al. (1993) Presentation and initial clinical course in patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: comparison of patients without and with monoclonal gammopathy. Neurology, 43, 2202-2209.
21 Lange DJ and Trojaborg W (1994) Do GM1 antibodies induce demyelination?. Muscle Nerve, 17, 105-107.


Appendix B

Vejledende retningslinier for behandling med Rilutek®

 

Dansk Neurologisk Selskab har i samarbejde med Dansk Selskab for forskning i Amyotrofisk Lateral Sklerose udarbejdet følgende vejledende retningslinier for Rilutek® behandling til ALS-patienter. I øvrigt henvises til beskrivelsen af Rilutek® i Lægemiddelkataloget fra 1998.

Baggrund Behandlingseffekt. Det er i videnskabelige studier1,2 vist, at behandling med riluzole (Rilutek®) 100 mg/dag medfører en signifikant forlænget overlevelse hos patienter med sikker og sandsynlig ALS sammenlignet med placebogruppen.

I den første dobbelt-blindt, kontrollerede undersøgelse1 blev 155 patienter randomiseret til enten riluzole 100 mg/dag eller placebo. Patienter med sygdomsvarighed mindre end 5 år og en respiratorisk vitalkapacitet større end 60% af den forventede inkluderedes i undersøgelsen. Efter 12 måneders behandling var 58% i placebogruppen fortsat i live, sammenlignet med 74% i riluzole-gruppen. Den mediane overlevelse for den samlede ALS-populationen (bulbær- og ekstremitetsdebut) fandtes at være henholdsvis 14,9 / 17,7 måneder for placebo / riluzole, hvorimod subgruppeanalyserne viste, at kun patienter med bulbær symptomdebut havde en signifikant længere overlevelse ( 8,0 / 15,9 måneder for placebo / riluzole).

I den anden klinisk kontrollerede undersøgelse2 blev 959 patienter randomiseret til en af fire behandlingsgrupper: Riluzole 50 mg (n=237), 100 mg (n=236), 200 mg/dag (n=244) eller placebo (n=242), og patienterne blev fulgt i 18 måneder. Effekten af riluzole 50 mg/dag var ikke signifikant forskellig fra placebo, og effekten af 200 mg/dag var i al væsentlighed, fraset bivirkninger, sammenlignelig med 100 mg/dag. For patienter behandlet med riluzole 100 mg/dag var overlevelsen signifikant forlænget sammenlignet med placebo, og den mediane overlevelse fandtes at være 13,5 / 16,5 for henholdsvis placebo / riluzole 100 mg/dag. I ingen af de to refererede undersøgelser fandtes nogen effekt af riluzole på muskelfunktionen eller funktionelle parametre.

På den 7. Internationale ALS-kongres i Chicago, november 1996 blev følgende resultater fremlagt:
Ved metaanalysen af effekten af Rilutek® i tre studier fra 1990-95 (i alt 1282 ALS-patienter) blev patienterne opdelt i tre grupper:

1) Patienter med begrænset sygdomsaktivitet og langsom sygdomsprogression. Median-alderen var relativ lav (51 år). Vitalkapaciteten var omkring 100%.
2) Patienter med betydelig sygdomsaktivitet og betydelig progression. Diagnosen var sikker ALS og var blevet stillet inden for de sidste 18 måneder. Medianalderen var omkring 60 år. Vitalkapaciteten var reduceret til 80%, og muskelkraften var signifikant nedsat.
3) Patienter, som nærmer sig terminalfasen af sygdommen. Vitalkapaciteten var under 60%. Norris’ limb og bulbar score var betydeligt påvirkede.
Der var statistisk signifikant effekt af Rilutek® 100 mg/dag i gruppe 1 og 2, men ikke i gruppe 3.

Bivirkninger ved behandling med riluzole. I undersøgelserne blev der rapporteret flere bivirkninger hos patienter behandlet med riluzole 100 mg/dag (n=395) end med placebo (n=406) (angivet i % for hver gruppe): træthed (17,5/11,3), kvalme (14,2/9,1), hovedpine (6,8/5,7), mavesmerter (5,1/3,7), smerter (4,8/2,0), opkastning (3,8/1,5), svimmelhed (3,3/2,2) takykardi (3,0/1,5), søvnighed (2,0/1,0) og circumorale paræstesier (1,3/0). Disse bivirkninger er ofte dosisafhængige og svinder efter en kortere periode på halveret dosis, hvorefter dosis ofte igen kan øges til 100 mg/dag.

Hos ca. 7% af patienterne i behandling med riluzole 100 mg/dag sammenlignet med ca 2% i placebogruppen påvistes forhøjelse af serum-transaminaserne (ALAT og ASAT) på mellem 3-5 gange den øvre normalværdi. Stigning af serum-transaminaserne til mere end 5 gange den øvre grænse påvistes hos ca. 4% af de riluzole-behandlede patienter og hos ca 2% af de placebo-behandlede, hvorfor en sådan stigning bør føre til seponering af behandlingen.
I de refererede undersøgelser medførte de subjektive/kliniske og laboratoriemæssige bivirkninger, at henholdsvis 11% i placebogruppen og 14% i 100 mg riluzole-gruppen ophørte med behandlingen.

På baggrund af ovennævnte foreslås følgende retningslinier, der i øvrigt næsten er identiske med internationale rekommandationer:

Vejledende retningslinier for Rilutek® behandling (50 mg x 2 daglig):

1) Patienten skal have sikker eller sandsynlig ALS (jvf. El Escorial kriterierne* og de diagnostiske kategorier* ), og EMG skal understøtte diagnosen.
2) Patienten skal være mellem 25 og 80 år.
3) Sygdomsvarigheden skal være < 3 år.
4) Vitalkapaciteten skal være > 60%.
5) Anden alvorlig interkurrent sygdom er ikke tilstede.
6) Graviditet og amning er pga. manglende viden kontraindiceret.
Patienterne skal registreres og løbende følges hver 3. måned inkl. kontrol af levertal.

*El Escorial kriterierne for diagnosen ALS4

Diagnosen ALS kræver tilstedeværelse af:

(1) Lower motor neuron symptomer (LMN) (inkl. abnorme EMG fund i klinisk normal muskel)
(2) Upper motor neuron symptomer (UMN)
(3) Progression af symptomerne
*Diagnostiske kategorier 4
Sikker ALS: UMN + LMN symptomer i 3 regioner (bulbær, cervikal, thorakal og lumbosakral)
   
Sandsynlig ALS: UMN + LMN symptomer i 2 regioner, med UMN symptomer proksimalt for LMN symptomerne.


1 Bensimon G et al. (1994) A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med, 330, 585-591.
2 Lacomblez L et al. (1996) Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. The Lancet, 347, 1425-1431.
3 Practice advisory on the treatment of amyotrophis lateral sclerosis with riluzole. World Neurology, 11 (4), 6, 1997.
4 Brooks BR (1994) El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci, 124 Suppl, 96-107.